Os pulmões são parte do nosso sistema respiratório. O ar entra pela boca ou pelo nariz, atravessa a faringe e a laringe e entra na traqueia. A traqueia divide-se em dois tubos chamados brônquios, que entram nos dois pulmões, dividindo-se em tubos cada vez mais finos, os bronquíolos, para terminar em sacos microscópicos chamados alvéolos. É nos alvéolos que o oxigénio (O2) presente no ar, e indispensável para a vida de todas as células do nosso organismo, passa para o sangue para ser transportado para todo o corpo. É também nos alvéolos que se faz a passagem do dióxido de carbono (CO2), gás tóxico produzido pelo nosso organismo, do sangue para o exterior.¹

O pulmão direito é constituído por três lóbulos, enquanto que o pulmão esquerdo é constituído apenas por dois lóbulos.²

Como todos os órgãos do nosso corpo, os pulmões são compostos por vários tipos de células e quando algumas destas crescem descontroladamente, podem dar origem a cancro do pulmão.^3,4

Qualquer cancro resulta de um crescimento descontrolado de células que sofreram alterações e, por isso, não realizam a sua função, impedindo o desempenho adequado de determinado órgão.

No caso do cancro do pulmão, estas células que têm origem no pulmão podem invadir outras zonas da cavidade torácica, circular no sistema sanguíneo e linfático e atingir outros órgãos, nomeadamente o fígado, os ossos e o cérebro formando metástases.

O contrário também pode acontecer: células cancerígenas que tiveram origem noutros órgãos migram para o pulmão, formando uma metástase no pulmão. Neste caso, o tumor primário está noutro órgão. (Exemplo: um cancro da mama com metástase no pulmão continua a ser um cancro da mama)^1,5

Cancro do pulmão metastático

Quando o cancro do pulmão se espalha a partir do tumor primário é chamado de cancro do pulmão metastático. São exemplos:¹

• O cancro do pulmão disseminou-se para o tecido ou fluido que reveste o pulmão;
• O cancro do pulmão disseminou-se de um pulmão para outro;
• O cancro do pulmão disseminou-se para fora da cavidade torácica.

Quais são os diferentes tipos de cancro do pulmão?

Há vários tipos de cancro do pulmão, dividindo-se em dois grupos principais²:

• Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP)²;
• Cancro do pulmão de pequenas células (CPPC)².

Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP)

Subtipos de CPCNP:

Adenocarcinoma^2,6,26
• Subtipo mais frequente, cerca de 40%-50% dos casos de CPCNP;
• É um cancro com origem nas células produtoras de muco;
• Normalmente tem origem nas regiões periféricas do pulmão.

Carcinoma de Células Escamosas^2,6,26
• Corresponde a aproximadamente 25% dos casos de CPCNP;
• Tem origem nas células escamosas;
• Normalmente tem origem numa região mais central do pulmão.

Carcinoma de Grandes Células^2,6,26
• Um dos subtipos de cancro menos frequente, corresponde entre 10% dos casos de CPCNP;
• Podem aparecer em qualquer parte do pulmão;
• Capacidade de metastização precoce.

Estádios do Cancro do Pulmão de Células Não Pequenas (CPCNP)

Quando um doente é diagnosticado com CPCNP os médicos tentam perceber se o cancro se disseminou para outros locais ou não e, quão avançado está. Para isso, são realizados uma variedade de testes, num processo a que é chamado de estadiamento. Os estádios de CPCNP são classificados por algarismos romanos (I-IV). A escala inicia-se no estádio 0 (cancro em estádio inicial) até ao estádio IV (cancro em estádio avançado ou metastático). Os estádios são determinados pelo tamanho do tumor, localização e se existe metastização (propagação) para os gânglios linfáticos e/ou outras partes do corpo.^5,7

No CPCNP habitualmente é utilizado o sistema de classificação TNM

A classificação TNM é um sistema internacional de classificação tumoral, caracterizada como standard para o estadiamento do tumor. Esta classificação permite aos profissionais de saúde a uniformização do registo e facilita a comunicação e partilha de informação. As suas siglas representam o que é avaliado: (T) refere-se ao tamanho do tumor; (N) refere-se à sua disseminação para gânglios linfáticos próximos do local originário do tumor; (M) refere-se à existência ou ausência de metástases, ou seja, a extensão do tumor para localizações distantes do local de origem. Alguns desses estádios são divididos em sub-estádios.^5,7

Estádio 0

Caracteriza-se pelo aparecimento de células anormais, que estão restritas a uma área e não se propagaram para os gânglios linfáticos regionais ou para tecidos fora do pulmão⁷

Estádio I

É um tumor pequeno que não se disseminou para os gânglios linfáticos nem para partes distantes do corpo/tecidos fora do pulmão.

Divide-se em 2 sub-estádios:

Estádio IA: Tumor mais pequeno com um tamanho inferior a 3 cm

Estádio IB: Tumor maior, com um tamanho entre 3-4 cm⁷

Estádio II

O tumor tem uma dimensão maior ou disseminou-se para os gânglios linfáticos na área circundante do pulmão afetado. Consoante esta definição, divide-se em 2 sub-estádios:

Estádio IIA: tumor com tamanho entre 4-5 cm e que ainda não se propagou para os gânglios linfáticos

Estádio IIB: Tumor inferior a 5 cm que se propagou para os gânglios linfáticos no pulmão e/ou na zona circundante ou tumor com tamanho entre 5 -7 cm e que ainda não se propagou para os gânglios linfáticos^7,8

Estádio III

Os tumores em estádio III encontram-se já disseminados para os gânglios linfáticos, mas ainda não disseminados para partes distantes do corpo.

Divide-se em 3 sub- estádios IIIA, IIIB ou IIIC:

O sub-estádio é baseado no tamanho do tumor e para que gânglios linfáticos ele se espalhou. Para alguns tumores em estádio IIIA e a maioria dos IIIB e IIC, não é possível uma remoção do tumor através de cirurgia e pode ser necessária uma abordagem terapêutica combinatória com quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.

Por exemplo, o tumor do pulmão pode ter espalhado para os gânglios linfáticos no centro do tórax, fora do pulmão , ou o tumor pode ter invadido estruturas próximas no pulmão. Em ambos os casos, é menos provável que o tumor possa ser removido.^7,8

Estádio IV

O tumor espalhou-se para o outro pulmão ou para outra(s) zona(s) do corpo. Divide-se em 2 sub-estádios:

Estádio IVA: Propagação dentro da cavidade torácica ou para fora da cavidade torácica com apenas uma metástase.

Estádio IVB: Propagação fora da cavidade torácica, com mais do que uma metástase.^7,8

Como regra geral, quanto menor o número/letra do estádio e ou do sub-estádio mais localizado está o tumor. Um número mais alto, como o estádio IV, significa que o tumor se disseminou. Dentro de cada estádio, uma letra (ou número) anterior significa um estádio inferior.^5,7

O prognóstico

O prognóstico do doente com CPCNP depende do tipo e estádio do cancro, e do estado geral de saúde do doente.

Embora os doentes com CPCNP possam ser tratados em todos os estádios, apenas em alguns estádios é possível o acesso a tratamentos com intenção curativa.⁸

Cancro do pulmão de pequenas células (CPPC)⁹

O Cancro do Pulmão de pequenas células está dividido em 2 sub-tipos:⁹

Doença limitada: é caracterizada por um tumor pequeno e restrito a um dos pulmões ou que, invadindo os gânglios linfáticos, se restringe a um dos lados do tórax. Neste estadio, é possível um tratamento radical potencialmente curativo. Apenas 1 em cada 3 doentes com CPPC têm doença limitada quando diagnosticados.⁹

Doença extensa: considerado um estádio avançado, com pior prognóstico que a doença limitada. É caracterizado pela disseminação da doença pelos pulmões, gânglios linfáticos, outros tecidos da zona torácica e/ou órgãos mais distantes. Apenas 2 em cada 3 doentes com CPPC têm doença limitada quando diagnosticados.⁹

Estadiamento no CPPC

O sistema de estadiamento TNM também é usado para CPPC.

Quão comum é o cancro do pulmão?

Globalmente, o cancro do pulmão é o tipo de tumor mais frequente e mais mortal.¹⁰

Adaptado de 10

Número estimado de novos casos de cancro do pulmão, na Europa, no ano 2022

Adaptado de 12

Número estimado de mortes por cancro do pulmão, na Europa, no ano 2022

Adaptado de 13

Causa de morte por cancro em Portugal

5077

Número total de mortes por cancro do pulmão, em Portugal, no ano 2022

6155

Número total de novos casos de cancro do pulmão, em Portugal, no ano 2022

Adaptado de 13

Quais os sintomas do cancro do pulmão

O cancro do pulmão pode ser assintomático ou apresentar sintomas inespecíficos da doença. Desenvolve-se de forma silenciosa, manifestando-se em fases avançadas, muitas das vezes já com doença metastizada (disseminada para outros órgãos do corpo), o que limita o prognóstico e o tratamento.

Em alguns casos, o cancro do pulmão pode manifestar-se mais precocemente, porém na maioria das vezes, com queixas inespecíficas que são difíceis de reconhecer e valorizar.^6,15

Embora, como referido anteriormente, sejam muitas vezes inespecíficos, o cancro do pulmão tem alguns sintomas associados dos quais os mais comuns são:⁶

Tosse persistente

Tosse acompanhada de sangue

Dor no peito ou no ombro que não desaparece

Dificuldade em respirar ou falta de ar

Rouquidão ou diminuição da voz

Respiração sonora (estridor)

Infeção torácica que não desaparece ou que se torna recorrente

Deve consultar o seu médico se sentir algum destes sintomas.⁶

No entanto, é importante lembrar que estes sintomas podem também ser comuns em pessoas que não têm cancro do pulmão, uma vez que também podem ser causados por outras condições de saúde.

Quais os fatores de risco do cancro do pulmão?

Um fator de risco é qualquer situação que aumenta ou potencia a ocorrência ou agravamento de uma doença/problema de saúde.16 O tabagismo é o maior fator de risco para desenvolver cancro do pulmão. O risco de cancro nos fumadores é cerca de 20 vezes superior ao dos não fumadores.¹⁷

No entanto, existem outros fatores de risco que podem aumentar a probabilidade de desenvolver cancro do pulmão. É importante lembrar que ter um fator de risco aumenta a probabilidade de desenvolver cancro, mas não significa que irá ter cancro. Da mesma forma, o facto de não ter um fator de risco não significa que nunca sofrerá de cancro.⁶

Os seguintes fatores podem aumentar o risco de desenvolver cancro do pulmão:

Tabagismo
O Tabagismo é a principal causa de cancro do pulmão. Na Europa, o tabagismo é responsável por 90% dos casos de cancro do pulmão em homens e 80% dos casos de cancro do pulmão nas mulheres. O número de anos que uma pessoa foi fumadora é mais importante do que o número de cigarros fumados por dia.⁶
Parar de fumar em qualquer idade pode reduzir o risco de desenvolver cancro de pulmão.⁶

Tabagismo passivo
O tabagismo passivo, também conhecido como “fumo ambiental do tabaco”, aumenta o risco de desenvolver cancro do pulmão, embora em menor medida do que ser fumador ativo.⁶

Exposição a minerais radioativos (como urânio e o radão)
O radão é um gás radioativo que resulta da deterioração do urânio no solo e nas rochas. É uma das principais causas de cancro do pulmão entre não fumadores. Esta situação é particularmente relevante no caso dos mineiros subterrâneos, que podem estar expostos a altos níveis de radão.⁶

Poluentes ambientais e domésticos
Outros fatores que são descritos como fatores de risco para o desenvolvimento de cancro do pulmão incluem exposição a amianto e arsénio. Há evidências de que as taxas de cancro de pulmão são maiores nas cidades do que em áreas rurais, embora existam outros fatores, para além da poluição do ar exterior, que também podem ser responsáveis por este padrão. Também foi sugerido que a contaminação de ar nos espaços interiores devido à utilização de fogões a carvão pode ser um fator de risco em alguns países. Por exemplo, na China há um aumento na taxa de cancro do pulmão em mulheres, apesar da proporção de mulheres fumadoras ser menor em comparação com alguns países europeus.⁶

Predisposição genética
Existe alguma evidência que indica que algumas pessoas podem ser mais propensas a desenvolver cancro do pulmão, dependendo da sua informação genética. Ter uma história familiar de cancro do pulmão ou outros tipos de cancro, aumenta o risco de desenvolver cancro do pulmão. Em pessoas geneticamente predispostas a cancro do pulmão, fumar aumenta ainda mais o risco.⁶

Evite fatores de risco como o tabaco, a exposição ao amianto e ao radão e mantenha um estilo de vida saudável.

Como é feito o diagnóstico do cancro do pulmão?

Apesar do cancro do pulmão ser o tipo de cancro mais frequente a nível global10, o seu diagnóstico é muitas vezes realizado numa fase avançada da doença já que os sintomas são, geralmente, inespecíficos e manifestam-se sobretudo numa fase tardia.¹⁸

Atualmente, em Portugal, não existe ainda um programa de rastreio de cancro do pulmão implementado pelo Serviço Nacional de Saúde19, pelo que é fundamental que não descure qualquer sintoma ou preocupação e que procure discuti-lo com o seu médico.¹⁸

História médica e exame físico

Se tiver alguma preocupação ou algum sintoma potencialmente relacionado com cancro do pulmão, deverá procurar o seu médico de família ou médico especialista em pneumologia oncológica.

Nesta consulta, o médico irá recolher a sua história clínica, possíveis fatores de risco e avaliará os seus sintomas. Irá também examiná-lo (auscultação pulmonar, por exemplo) para procurar sinais de cancro do pulmão ou outros problemas de saúde.²⁰

Caso o resultado destas avaliações levante a suspeita de cancro do pulmão, o seu médico irá solicitar exames adicionais como exames de imagiologia e histopatologia ao pulmão.18,20 O objetivo destes exames é perceber se a suspeita de cancro do pulmão se confirma e qual o tipo, tamanho e estádio deste (se está localizado ou, pelo contrário, está já espalhado para outras regiões do corpo).¹⁸

Durante a fase de diagnóstico, será observado por diferentes profissionais de saúde (equipa multidisciplinar) e fará várias visitas ao hospital.¹⁸

Imagiologia

Os exames imagiológicos usam diferentes meios para conseguir imagens do interior do corpo.^20,21 Estes exames são realizados várias vezes durante o processo de diagnóstico, mas também durante e após o tratamento. É através destes que é possível:

• Visualizar em pormenor uma área suspeita de cancro;^20,21
• Perceber se o tumor se espalhou para outras zonas;^20,21
• Avaliar se o tratamento está a ser eficaz;^20,21
• Monitorizar se o tumor voltou após o término do tratamento;^20,21

RX (Raio-X):

Geralmente, é o primeiro exame a realizar para avaliar alguns sintomas como tosse ou dificuldade respiratória; caso seja detetada alguma formação nodular que levante a suspeita de tumor, o seu médico pode requerer exames adicionais.^20,22

TAC (Tomografia Axial Computorizada):

A TAC consegue gerar múltiplas imagens transversais do seu corpo que são depois combinadas com recurso a um computador para originar uma imagem tridimensional de uma região anatómica.^20,23 A TAC tem maior definição e alcance que as radiografias, pelo que consegue não só detetar com maior precisão tumores no pulmão (mesmo os mais pequenos), como também perceber o tamanho, forma e localização concreta.²⁰ É ainda uma ferramenta muito valiosa no estadiamento – isto é, para perceber se o tumor se poderá já ter espalhado para outros locais.²⁰ Por vezes, é necessário o uso de um corante especial – contraste – que é administrado por via endovenosa (na veia) ou oral, antes da realização do exame, para que as imagens captadas sejam mais precisas.²³

RM (Ressonância Magnética):

A Ressonância magnética usa ondas de rádio e campos magnéticos para gerar imagens com alta definição e detalhe. É usada sobretudo para avaliar se a doença se espalhou para além do pulmão e se encontra noutros órgãos (por exemplo, no cérebro).^18,20,23 Também na Ressonância magnética poderá ser necessário o uso de contraste.²³

PET (Tomografia por Emissão de Positrões):

Neste exame, é administrada por via endovenosa uma solução de glucose (fluorodesoxiglicose [FDG]). As células tumorais absorvem maior quantidade desta solução, comparativamente com as células normais.^18,20-22 Assim, os tumores aparecem como zonas brilhantes (“hot spots”) nas imagens da PET.¹⁸ A PET é usada, essencialmente, para estadiamento da doença.^20,21

Exames complementares de diagnóstico e estadiamento

A história clínica, sintomas, e resultados de exames imagiológicos podem evidenciar uma forte suspeita de cancro de pulmão.²⁰ No entanto, para confirmar que um nódulo ou massa suspeitos é mesmo cancro, é necessário obter uma amostra de tecido ou fluido proveniente do pulmão ou das regiões envolventes.^18,21 Estas amostras serão depois estudadas pelos anatomo-patologistas em contexto laboratorial que irão determinar/avaliar se a amostra é representativa de um tecido tumoral^21,22 e, em caso afirmativo, retirar várias informações importantes para definir qual a melhor opção terapêutica.^18,22

Existem diferentes procedimentos que podem ser realizados para obter células ou fluido para análise.²¹ A escolha do procedimento a realizar dependerá do tamanho e localização do tumor.²¹

Biópsia:

Consiste em obter uma pequena quantidade de tecido da lesão para que esta seja avaliada pelo médico anatomo-patologista.²³ Pode ser realizada uma biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF), em que o médico utiliza uma seringa com agulha fina para aspirar células diretamente da lesão suspeita, ou uma biópsia por agulha grossa (core-biopsy), em que a agulha tem um diâmetro maior, permitindo aspirar uma maior quantidade de células.²⁰ Existe ainda a hipótese de biópsia cirúrgica, que consiste na obtenção de uma amostra de tecido pulmonar através de uma incisão.²⁴

A biópsia pode ser realizada através da utilização de diferentes métodos complementares de diagnóstico:

Broncoscopia:

O broncoscópio é um tubo flexível que possui uma câmara. Este tubo é introduzido pelo nariz ou boca, passando pela traqueia até aos pulmões, permitindo a visualização das vias aéreas^18,21-23. Quando atinge a zona com a lesão suspeita, este aparelho permite ao médico fazer a biópsia.^18,23 Durante este procedimento, também podem ser realizadas lavagens e escovagens, em que se injeta líquido para dentro dos pulmões, sendo depois removido para análise.¹⁸

Ecobroncoscopia ou ultrassonografia endobrônquica (EBUS):

Este exame é realizado durante a broncoscopia, quando acoplada uma sonda de ecografia à câmara de vídeo já existente no broncoscópio.¹⁸ O EBUS permite ver áreas anatómicas de pequenas dimensões com bastante precisão¹⁸, além de permitir a visualização e a realização de biópsias dos linfonodos e outras estruturas entre os pulmões.^20,21,23

Ecoendoscopia (EUS):

Este exame é bastante semelhante ao EBUS, mas neste caso o endoscópio passa pelo esófago, recolhendo imagens e biópsias dos linfonodos adjacentes que também podem estar metastizados.^20,21

Mediastinoscopia/mediastinotomia:

Quando é necessário observar e recolher amostras de estruturas do mediastino (região anatómica entre os pulmões)^20,21 que não puderam ser acedidas através da broncoscopia²², pode ser realizada a mediastinoscopia/mediastinotomia. A mediastinoscopia utiliza um tubo que é inserido atrás do esterno (osso do peito) e à frente da traqueia para observar e recolher amostras de tecido dos gânglios linfáticos ao longo da traqueia e das principais áreas dos brônquios.²⁰ Se alguns gânglios linfáticos não puderem ser alcançados pela mediastinoscopia, pode ser necessário recorrer a um mediastinotomia. Neste procedimento, é necessária uma incisão ligeiramente maior entre a segunda e a terceira costelas esquerdas, próximo ao esterno²⁰.

Toracocentese:

Neste procedimento, insere-se uma agulha entre as costelas para drenar o líquido que existe em redor dos pulmões. Este líquido é posteriormente analisado para determinar a presença de células cancerígenas.^20-22

Toracoscopia:

Através de um pequeno corte no tórax, o cirurgião introduz um pequeno tubo acoplado a uma câmara de vídeo, podendo assim observar e realizar a biópsia do espaço entre o pulmão e a parede torácica, detetando tumores nas regiões da pleura (membrana que envolve os pulmões) ou na parede torácica^21,23. A Videotoracoscopia/Cirurgia Torácica Videoassistida (VATS) pode ser, também, um método de tratamento em alguns tumores no estadio inicial, considerando que através desta técnica cirúrgica minimamente invasiva é possível, não só visualizar, como remover o tumor.^20,21,23

Cirurgia Torácica Robótica (RATS):

Técnica cirúrgica minimamente invasiva, em que o médico cirurgião é auxiliado por um robot. São feitas várias pequenas incisões na parede torácica – numa das incisões é colocada uma câmera que permite visualizar o tórax; através das restantes incisões, são colocados os diferentes instrumentos robóticos. O robot cirúrgico é totalmente controlado pelo médico, permitindo uma maior precisão e controlo de movimentos na remoção de tecido pulmonar, bem como gânglios linfáticos envolventes quando necessário.²⁵

Toracotomia:

Procedimento cirúrgico, realizado sob anestesia geral, em que através de uma incisão no tórax, é possível observar e recolher biópsias de pulmão para posterior análise. Este procedimento é raramente utilizado para diagnóstico de cancro de pulmão, mas pode ser necessário para a remoção completa de um tumor no pulmão.²³

Citologia de expectoração:

uma amostra de muco (expectoração) é analisada ao microscópio para procurar a presença, ou não, de células cancerígenas.²¹

Testes de função pulmonar:

este tipo de exame é realizado após o diagnóstico de cancro do pulmão com o intuito de perceber o quão afetada está a capacidade dos seus pulmões. Isto é particularmente importante nos casos em que a cirurgia pode ser uma opção no tratamento da doença. A cirurgia para remoção do tumor pode implicar remover uma grande parte do pulmão e nem sempre a função pulmonar é suficiente para suportar a remoção de parte do órgão.²⁰

Receber um diagnóstico de cancro do pulmão

Receber um diagnóstico de cancro do pulmão pode ser avassalador para si e para a sua família. Mas é importante saber que não está sozinho! Fale com o seu médico, enfermeiro, farmacêutico e com todos os restantes profissionais de saúde sobre os seus receios, preocupações e dúvidas, bem como todos os sintomas físicos e mentais que apresenta. É importante estar informado para que possa discutir todas as opções com a equipa que o acompanha.

Existem também diferentes associações de doentes com cancro do pulmão que poderá querer conhecer. A partilha e discussão de experiências com outras pessoas que vivem o diagnóstico na primeira pessoa pode ser uma ajuda fundamental.

Apesar de ser um diagnóstico duro e desafiante, os avanços significativos que estão a acontecer na área do cancro do pulmão permitem a mais doentes a hipótese de cura. Vale a pena ter Esperança!

Abreviaturas
CPCNP: Cancro Pulmão de Células Não-Pequenas; CPPC: Cancro do Pulmão de Pequenas Células; EBUS: Ultrassonografia Endobrônquica; EUS: Ecoendoscopia; FDG: fluorodeoxiglicose; PAAF: Punção Aspirativa por Agulha Fina; PET: Tomografia por Emissão de Positrões; RATS: Cirurgia Torácica Robótica; RM: Ressonância Magnética; RX: Raio-X; TAC: Tomografia Axial Computorizada; TNM: Tumor, Node, Metastasis; VATS: Cirurgia Torácica Videoassistida.

Referências

1. SPP – Perguntas Frequentes do Doente com Cancro do Pulmão. Disponível em: https://www.sppneumologia.pt/uploads/subcanais_conteudos_ficheiros/21.pdf – Acedido em julho de 2024;
2. American Cancer Society. What is Lung Cancer? Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/about/what-is.html – Acedido em julho de 2024;
3. National Cancer Institute. What You Need to Know About Lung Cancer. – Disponível em: https://www.cancer.gov/types/lung/patient/non-small-cell-lung-treatment-pdq#_118 – Acedido em julho de 2024;
4. Grupo de Estudos Do Cancro do pulmão. Cancro do Pulmão. Disponível em: https://www.gecp.pt/cancro-do-pulmao/ – Acedido em julho de 2024;
5. NCCN Guidelines for Patients. Early and Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. 2023. Disponível em: https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung-metastatic-patient.pdf – Acedido em julho de 2024;
6. ESMO Patient Guide Series. Information Based on ESMO Clinical Practice Guidelines. Disponível em: https://www.esmo.org/content/download/7252/143219/file/EN-Non-Small-Cell-Lung-Cancer-Guide-for-Patients.pdf. Acedido em julho de 2024;
7. American Cancer Society: Lung Cancer Early Detection, Diagnosis, and Staging. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/staging-nsclc.html – Acedido em julho de 2024;
8. American society of clinical oncology. Lung Cancer – Non-small cell: stages. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/staging-nsclc.html – Acedido em julho de 2024;
9. American Cancer Society: Small Cell Lung Cancer Stages. Disponível em https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/staging-sclc.html – Acedido em julho de 2024;
10. GLOBOCAN 2022. World Cancer Fact Sheet. Disponível em: https://gco.iarc.who.int/today/en/dataviz/pie?mode=cancer&group_populations=1 – Acedido em julho de 2024;
11. GLOBOCAN 2022. Lung Cancer Fact Sheet (World). Disponível em: https://gco.iarc.who.int/today/en/dataviz/maps-heatmap?mode=population&cancers=15 – Acedido em julho de 2024;
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13. GLOBOCAN 2022. Lung Cancer Fact Sheet (Europe). Disponível em: https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/maps-heatmap?mode=population&cancers=15&zoom=5&types=1 – Acedido em julho de 2024;
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19. SNS24: Doenças oncológicas, rastreios oncológicos, disponível em: https://www.sns24.gov.pt/tema/doencas-oncologicas/rastreios-oncologicos/#quais-os-programas-de-rastreio-que-existem-em-portugal acedido em julho de 2024;
20. American Cancer Society: tests for lung cancer, disponível em: https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/how-diagnosed.html acedido em julho de 2024;
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22. LungCancers Ultraspecialisti: How is Lung Cancer diagnosed?, disponível em: https://www.lungcancers.eu/diagnosis/diagnostic-tests/ acedido em julho de 2024;
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